新竹台大分院至尊館-網路預約登記作業
基本資料
受檢者姓名
*
受檢者性別
*
請選擇
男
女
受檢者身分證字號/護照號碼
*
受檢者生日
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受檢者聯絡電話
*
(請至少填寫一項)
市內電話
行動電話
受檢者地址
*
健檢套餐
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基礎腸胃
腦心血管-A
腦心血管-B
腦心血管-C
進階PET(男)
進階PET(女)
至尊套餐-頂級(男)
至尊套餐-頂級(女)
基礎經典
進階腸胃(男)
進階腸胃(女)
進階精選(男)
進階精選(女)
進階MRI(男)
進階MRI(女)
希望排定檢查日
*
第二順位檢查日
聯絡人
同受檢者資料
聯絡人姓名
*
電子信箱
聯絡人電話
*
(請至少填寫一項)
市內電話
行動電話
是否首次 (
是
否)
是否有同行者(
是
否)
方便聯絡時間：
註: 本中心於上班時間聯繫您