網路預約登記作業

基本資料
受檢者姓名* 受檢者性別*
受檢者身分證字號/護照號碼* 受檢者生日*
受檢者聯絡電話*(請至少填寫一項)
市內電話 行動電話
受檢者地址*
健檢套餐*
希望排定檢查日* 第二順位檢查日
聯絡人 同受檢者資料
聯絡人姓名* 電子信箱
聯絡人電話*(請至少填寫一項)
市內電話 行動電話
是否首次 (否) 是否有同行者(否)
方便聯絡時間: 註: 本中心於上班時間聯繫您